داراب بارگاهی در نشست خبری به مناسبت هفته بیمه سلامت، با تشریح عملکرد، برنامه‌ها و خدمات این سازمان در استان بوشهر، شعار امسال این هفته با عنوان «سلامت در مسیر زندگی» را یادآور شد و اظهار کرد: رویکرد بیمه سلامت، حرکت از درمان‌محوری به سلامت‌محوری، گسترش پوشش بیمه پایه، کاهش هزینه‌های درمانی مردم و ارتقای کیفیت خدمات سلامت است.

وی با بیان اینکه حدود ۴۵ میلیون نفر در کشور تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند، افزود: در استان بوشهر نیز ۴۶۲ هزار نفر در قالب صندوق‌های مختلف، از جمله بیمه روستاییان، بیمه سلامت همگانی ایرانیان، کارکنان دولت و سایر اقشار، از خدمات این سازمان استفاده می‌کنند.

مدیرکل بیمه سلامت استان بوشهر ادامه داد: بیمه روستاییان به‌صورت رایگان ارائه می‌شود و پنج دهک نخست درآمدی نیز در صندوق بیمه سلامت همگانی از پوشش رایگان برخوردارند. برای دهک‌های ششم تا نهم نیز متناسب با دهک درآمدی، تخفیف‌هایی در پرداخت حق بیمه در نظر گرفته شده است.

بارگاهی با اشاره به توزیع جمعیت بیمه‌شده در شهرستان‌های استان گفت: دشتستان با حدود ۱۳۵ هزار نفر، بیشترین جمعیت تحت پوشش بیمه سلامت را دارد و جمعیت تحت پوشش در عسلویه نزدیک به ۱۵ هزار نفر است.

پزشک خانواده؛ گامی برای کاهش هزینه‌های درمان

بارگاهی پیشگیری و ارتقای سلامت را از محورهای مهم فعالیت بیمه سلامت دانست و گفت: اجرای نظام پزشک خانواده و ارجاع می‌تواند با جلوگیری از دریافت خدمات غیرضروری، به ارتقای کیفیت مراقبت‌ها و کاهش پرداخت از جیب مردم کمک کند.

وی افزود: شهرستان دشتستان به‌عنوان یکی از مناطق اجرای این طرح انتخاب شده است. در این نظام، افراد به پزشک خانواده منتسب می‌شوند و در صورت نیاز به خدمات تخصصی، از مسیر ارجاع برای دریافت خدمات در سطوح بالاتر اقدام می‌کنند.

به گفته وی، در صورت رعایت مسیر ارجاع، چهار نوبت نخست مراجعه به پزشک خانواده رایگان است و بیماران ارجاع‌شده به متخصص نیز سهم کمتری از هزینه ویزیت را پرداخت می‌کنند. در صورت نیاز به بستری و دریافت خدمات سطح سوم، ارجاع به بیمارستان تعیین‌شده در شبکه درمان انجام می‌شود.

مدیرکل بیمه سلامت استان بوشهر با اشاره به اجرای پیشین این برنامه در مناطق روستایی و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر، بر ضرورت اطلاع‌رسانی گسترده‌تر درباره مزایای نظام پزشک خانواده تأکید کرد.

 ثبت سالانه یک میلیون و ۲۰۰ هزار نسخه الکترونیک

بارگاهی نسخه‌نویسی الکترونیک را یکی از اقدامات مهم در مسیر هوشمندسازی خدمات بیمه‌ای دانست و اظهار کرد: در استان بوشهر ماهانه بیش از ۱۰۰ هزار نسخه و سالانه حدود یک میلیون و ۲۰۰ هزار نسخه الکترونیک توسط پزشکان ثبت می‌شود.

وی کاهش خطاهای دارویی، صرفه‌جویی در مصرف کاغذ، تسریع فرایند دریافت خدمات، کاهش هزینه‌ها و فراهم‌شدن امکان نظارت دقیق‌تر بر عملکرد مراکز درمانی را از مزایای این طرح برشمرد و افزود: بیمه‌شدگان می‌توانند با ارائه کد ملی از خدمات بیمه‌ای استفاده کنند.

بارگاهی همچنین از توسعه خدمات غیرحضوری خبر داد و گفت: مردم می‌توانند از طریق سامانه‌های الکترونیکی بیمه سلامت، وضعیت پوشش بیمه‌ای خود را بررسی کنند، برای ثبت‌نام و پیگیری امور بیمه‌ای اقدام کنند و نسخه‌های الکترونیک خود را مشاهده کنند.

وی افزود: سامانه تلفنی ۱۶۶ نیز برای پاسخ‌گویی به پرسش‌های بیمه‌شدگان در نظر گرفته شده است و شهروندان می‌توانند از کد دستوری *۱۶۶# نیز برای دریافت پاسخ‌های خودکار استفاده کنند.

 شناسایی ۱۵ هزار بیمار خاص و صعب‌العلاج در بوشهر

مدیرکل بیمه سلامت استان بوشهر با اشاره به فعالیت صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج اظهار کرد: از زمان راه‌اندازی این صندوق در آبان‌ماه ۱۴۰۱، حمایت از بیماران دارای بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج گسترش یافته و تاکنون نزدیک به ۱۵ هزار بیمار در استان شناسایی شده‌اند.

وی افزود: بیمارانی که برای دریافت خدمات به مراکز غیرطرف قرارداد مراجعه کرده‌اند یا خدمات دریافت‌شده آنان در بسته‌های خدمتی تعریف‌شده قرار نداشته است، می‌توانند اسناد و صورت‌حساب‌های خود را برای بررسی به بیمه سلامت ارائه دهند تا پس از ارزیابی و تأیید، هزینه‌های مشمول به آنان پرداخت شود.

بارگاهی ادامه داد: در شش‌ماهه نخست امسال، ۳۰۱ پرونده در کمیته تخصصی بررسی شده و حدود سه میلیارد و ۲۰۰ میلیون تومان بابت هزینه‌های تأییدشده پرداخت شده است.

وی همچنین از حمایت بیمه‌ای از خدمات رادیوتراپی بیماران سرطانی خبر داد و گفت: راه‌اندازی مرکز رادیوتراپی در بوشهر با تعرفه دولتی، زمینه دسترسی بیماران به این خدمت را در داخل استان فراهم کرده است. به گفته وی، هزینه یک دوره رادیوتراپی می‌تواند بیش از ۷۰۰ میلیون تومان باشد و هزینه‌های مشمول، مطابق ضوابط، از محل صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج پرداخت می‌شود.

مدیرکل بیمه سلامت استان بوشهر در پاسخ به پرسشی درباره بیماران پیوند قلب نیز اظهار کرد: این بیماران در گروه بیماران خاص قرار می‌گیرند و می‌توانند مطابق ضوابط مربوط از حمایت‌های صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج بهره‌مند شوند.

 پوشش خدمات ناباروری و توانبخشی

بارگاهی با اشاره به حمایت بیمه سلامت از زوج‌های نابارور گفت: تاکنون حدود یک‌هزار و ۵۰۰ زوج نابارور در سامانه‌های مربوط شناسایی شده‌اند و خدمات درمانی آنان بر اساس نوع مرکز ارائه‌دهنده خدمت تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرد.

وی توضیح داد: در مراکز خصوصی طرف قرارداد، ۶۰ درصد تعرفه بخش خصوصی و در مراکز دولتی طرف قرارداد، ۹۰ درصد تعرفه دولتی برای خدمات مشمول پرداخت می‌شود.

وی همچنین از گسترش پوشش خدمات توانبخشی خبر داد و افزود: خدماتی در حوزه‌های ارتوپدی فنی، شنوایی‌سنجی، کاردرمانی، فیزیوتراپی، بینایی‌سنجی و گفتاردرمانی، در چارچوب ضوابط بیمه‌ای تحت پوشش قرار گرفته‌اند.

به گفته بارگاهی، امکان عقد قرارداد با مراکز نگهداری وابسته به سازمان بهزیستی نیز فراهم شده است تا افراد واجد شرایط بتوانند از خدمات بیمه‌ای استفاده کنند.

فعالیت ۶۳۰ مرکز طرف قرارداد در استان

مدیرکل بیمه سلامت استان بوشهر با تشریح ظرفیت ارائه خدمات درمانی گفت: در حال حاضر حدود ۶۳۰ مرکز ارائه‌دهنده خدمات، از جمله مطب پزشکان، داروخانه‌ها، مراکز تصویربرداری، آزمایشگاه‌ها و بیمارستان‌ها، با بیمه سلامت طرف قرارداد هستند.

وی افزود: ۱۴۸ داروخانه در استان با این سازمان قرارداد دارند و خدمات بیمه‌ای در بیمارستان‌های دولتی و دانشگاهی نیز ارائه می‌شود.

بارگاهی با اشاره به حمایت از کودکان زیر هفت سال اظهار کرد: هزینه خدمات بستری این کودکان در بیمارستان‌های دولتی و دانشگاهی، مطابق ضوابط مربوط، به‌صورت رایگان محاسبه می‌شود.

وی همچنین درباره خدمات سلامت روان گفت: کارشناسان مربوط در مراکز جامع سلامت روستایی مستقر هستند و خدمات مشاوره‌ای موردنیاز را مطابق ضوابط و تعرفه‌های تعیین‌شده ارائه می‌کنند.

 پوشش دارویی تابع ضوابط مصوب است

بارگاهی در پاسخ به پرسش‌هایی درباره پوشش داروها تأکید کرد: داروهایی که بر اساس ضوابط و مصوبات مراجع ذی‌صلاح در تعهد بیمه قرار می‌گیرند، تحت پوشش سازمان بیمه سلامت هستند و هزینه‌های مشمول مطابق مقررات پرداخت می‌شود.

وی افزود: برخی داروها یا نسخه‌هایی که خارج از ضوابط پوشش بیمه‌ای تهیه می‌شوند، ممکن است مشمول پرداخت آزاد باشند. همچنین اختلال‌های مقطعی ناشی از مشکلات فنی یا اینترنتی می‌تواند برای مدت کوتاهی دسترسی به سامانه‌های الکترونیکی را با مشکل مواجه کند.

مدیرکل بیمه سلامت استان بوشهر با اشاره به ارائه خدمات در چارچوب بسته‌های مصوب بیمه‌ای، بر ضرورت آگاهی مردم از شرایط پوشش داروها و مسیرهای رسمی پیگیری امور بیمه‌ای تأکید کرد.

 بدهی ۸۵ هزار میلیارد تومانی بیمه سلامت در سطح کشور

مدیرکل بیمه سلامت استان بوشهر در بخش دیگری از سخنان خود به مطالبات مراکز تشخیصی و درمانی اشاره کرد و گفت: سازمان بیمه سلامت در سال‌های گذشته از جمله سازمان‌های خوش‌حساب در پرداخت مطالبات بود، اما از سال ۱۴۰۴ با انباشت بدهی به مراکز ارائه‌دهنده خدمات مواجه شده است.

بارگاهی با اشاره به پیگیری‌های انجام‌شده برای تأمین منابع و پرداخت مطالبات افزود: بدهی سازمان بیمه سلامت در سطح ملی حدود ۸۵ هزار میلیارد تومان اعلام شده است و با وجود تصمیم‌گیری برای تسویه بدهی‌ها، روند اجرایی پرداخت‌ها هنوز به نتیجه کامل نرسیده است.

وی درباره وضعیت پرداخت مطالبات در استان بوشهر توضیح داد: مطالبات مراکز دولتی و دانشگاهی تا پایان شهریورماه به‌طور کامل پرداخت شده و ۶۰ درصد صورت‌حساب‌های سه‌ماهه دوم نیز پرداخت شده است. همچنین مطالبات بیمارستان‌های غیردانشگاهی و آزمایشگاه‌ها تا مردادماه و مطالبات داروخانه‌ها تا خردادماه پرداخت شده است.

به گفته وی، با پیگیری‌های انجام‌شده حدود ۲۰۰ میلیارد تومان از مطالبات مراکز استان پرداخت شده و تخصیص ۵۰ میلیارد تومان اعتبار ویژه نیز به بهبود نسبی وضعیت پرداخت‌ها کمک کرده است.

 هشدار درباره کلاهبرداری با عنوان «کارت سلامت»

بارگاهی در بخش دیگری از پاسخ‌گویی به خبرنگاران، نسبت به تماس‌های جعلی با عنوان «کارت سلامت» هشدار داد و تأکید کرد: برخی افراد سودجو با تماس تلفنی و وعده صدور کارت سلامت یا ارائه خدمات بیمه‌ای، از شهروندان درخواست وجه می‌کنند؛ در حالی که این تماس‌ها ارتباطی با سازمان بیمه سلامت ندارد.

وی تصریح کرد: سازمان بیمه سلامت یک نهاد دولتی است و کارکنان این سازمان برای فروش کارت بیمه یا دریافت وجه از طریق تماس تلفنی با مردم ارتباط نمی‌گیرند.

مدیرکل بیمه سلامت استان بوشهر از شهروندان خواست برای ثبت‌نام، بررسی وضعیت پوشش بیمه‌ای و پیگیری خدمات، تنها از سامانه‌های رسمی یا ادارات بیمه سلامت اقدام کنند و از ارائه اطلاعات شخصی و پرداخت وجه به افراد ناشناس خودداری کنند.

بارگاهی در پایان با تأکید بر نقش رسانه‌ها در افزایش آگاهی عمومی گفت: اطلاع‌رسانی دقیق درباره خدمات، حمایت‌ها و مسیرهای رسمی دریافت خدمات بیمه‌ای می‌تواند به بهره‌مندی بیشتر مردم از ظرفیت‌های موجود، پیشگیری از سوءاستفاده افراد سودجو و کاهش هزینه‌های درمانی خانوارها کمک کند.